DV2010申請申し込み書
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お名前※
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例）山田 太郎
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ふりがな（name)※
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*半角英数 例）Yamada Taro
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メールアドレス※
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*半角英数
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メールアドレス※
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確認のためメールアドレスを再入力してください
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| 現在お住まいしている住所になります。当選通知もこちらの住所に到着します。２００８年５月から９月ごろにお引越しをされる方は、備考欄に当選通知受け取り住所を記載ください。ご信頼できるご親戚・ご友人の住所でもかまいません。 |
郵便番号※
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*半角英数 例) 155-2222
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都道府県※
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現住所※
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* アパート名が英語の場合はﾛｰﾏ字でお願いします。
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ふりがな※
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電話番号※
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*半角英数 例）03-5431-1111
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性別※
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男 女
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生年月日※
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*例)1956年1月12日生まれ 、1/12/1956と記載すると月と日の明記が間違っていることが多くありました。必ず日本後で年、月、日を入れてください。
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出生地※
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例） 埼玉県 川口市 市町村まで記入。戸籍謄本に記載されている出生地。日本以外の方は、国名もお願いします。
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ふりがな※
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例） さいたまけん かわぐちし。日本以外の方は、半角英数でローマ字で記載ください。市、州、国名
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婚姻の有無※
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学歴※
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申請方法※
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【５８００円】お一人様申請(独身または既婚者でご自分のみ申請する方)
【９６００円】既婚者様申請（2通申請いたします）
【４８００円】先行予約-お一人様申請
【８６００円】先行予約-既婚者様申請 配偶者がいる場合、2通申請すると当選確率は2倍になります
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配偶者-お名前
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例）山田 緑
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配偶者-ふりがな(name)
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*半角英数 例）Yamada Midori
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配偶者-生年月日
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*例)1954年7月12日生まれ
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配偶者-出生地
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例） 埼玉県 川口市 市町村まで記入。戸籍謄本に記載されている出生地
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配偶者-ふりがな
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例） さいたまけん かわぐちし
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お子様-お名前
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例）山田 次郎
お子様（21歳以下で未婚の子供のみ）がいる場合は、永住権を希望する、しないにかかわらず記載ください。養子縁組、継子も含みます。また、現在、その後、離婚していたり、その子供と同居していない場合もそれに該当します。
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お子様-ふりがな(name)
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*例）Yamada Jiro
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お子様-性別
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男 女
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お子様-生年月日
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*例)1981年12月12日生まれ
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お子様-出生地
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例） 埼玉県 川口市 市町村まで記入。戸籍謄本に記載されている出生地
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お子様-ふりがな
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例） さいたまけん かわぐちし
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規約同意書※
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同意します 同意しません
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再チャレンジ
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過去に弊社ご利用の場合、一番最近申請したDVプログラムを選択ください。
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お子様（その他）
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●お子様が2人以上いらっしゃる方はこちらに記載ください。
1.お名前
2.ふりがな(name)
3.性別
4.生年月日
5.出生地
6.ふりがな
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備考・ご質問
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●現住所が当選通知配送場所と違う方は備考欄に記載ください。
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